Катастрофа рейса Inex-Adria 1308: ребёнок в кабине и ошибка в горах

Тема: Катастрофа рейса Inex-Adria 1308 на Корсике · Анализ причин и ошибок экипажа

Кратко

1 декабря 1981 года MD-81 разбился на горе Сан-Пьетро из-за преждевременного снижения в облаках, отсутствия радара и отвлечения на ребёнка. Погибли 180 человек. Расследование BEA выявило цепочку человеческих и организационных факторов.

Главное

  • Катастрофа произошла 1 декабря 1981 года на Корсике.
  • Самолёт MD-81 снизился ниже безопасной высоты в горной местности.
  • Отсутствие радара в аэропорту Аяччо не позволило диспетчеру отследить положение.
  • Присутствие ребёнка в кабине отвлекало экипаж.
  • GPWS сработала, но времени на манёвр не хватило.
  • Погибли все 180 человек на борту.
  • Причина — человеческий фактор, а не техника.

1 декабря 1981 года McDonnell Douglas MD-81 югославской авиакомпании Inex-Adria выполнял чартерный рейс из Любляны в Аяччо, на остров Корсика. Самолет был почти новым. Полет организовали для туристов, но на борту также оказались сотрудники авиакомпании, туристической компании и члены их семей. Всего на борту было 180 человек - 173 пассажира и 7 членов экипажа.

Тот самый борт

Экипаж был опытным. Командиру Ивану Куновичу было 55 лет, он пришел в гражданскую авиацию после службы в ВВС и много лет летал на самолетах семейства DC-9. Общий налет командира превышал 12 тысяч часов, но именно на новом MD-81 у него было меньше 200 часов. Второй пилот Франц Терглав тоже имел солидный опыт - более 4 тысяч часов налета, из них около 300 часов на MD-81. То есть пилоты не были новичками, но для обоих этот тип самолета оставался относительно новым.

Утром лайнер вылетел из Любляны, набрал крейсерскую высоту и направился на юго-запад. Серьезных технических проблем не было. Погода в районе Аяччо тоже не выглядела плохой, хотя ветер был крепким, а вокруг аэропорта располагался сложный горный рельеф.

Тот самый борт

По мере приближения к Корсике экипаж начал подготовку к заходу. Но она несколько раз прерывалась. В кабину заходила бортпроводница, пилоты обсуждали расчеты, а на дополнительном откидном кресле сидел ребенок - сын второго пилота. Он тоже вмешивался в разговоры, обращая внимание взрослых на горы за окном. Это сильно отвлекало экипаж в момент, когда нужно было особенно внимательно следить за схемой захода, высотами и положением лайнера относительно гор.

В районе Аяччо самолет перешел под управление местного диспетчера. В аэропорту не было радиолокатора, поэтому диспетчер не видел лайнер на экране радара и ориентировался только по докладам экипажа. И если экипаж ошибался в своем положении или диспетчер неправильно понимал его доклады, он не мог выявить опасное сближение с горными вершинами.

Тот самый борт

После пролета радиомаяка VOR Аяччо диспетчер дал экипажу курс и разрешил снижаться примерно до 1000 метров. Из-за помех пилоты могли воспринять разрешенную высоту немного иначе, но главное было даже не в этом. Самолет начал снижение слишком рано и оказался ниже безопасной высоты, еще находясь в горном районе.

Сначала видимость была хорошей, но затем лайнер вошел в облака. Положение гор уже нельзя было контролировать визуально. Теперь безопасность полностью зависела от правильного соблюдения схемы захода.

Самолет продолжал снижаться. Вскоре GPWS - система предупреждения об опасном сближении с землей - начала подавать сигналы. В кабине прозвучало предупреждение, затем несколько раз команда "Pull up" - немедленно набрать высоту.

Экипаж отреагировал. Пилоты увеличили тягу двигателей и начали переводить самолет в набор высоты. Но маневр оказался чуть запоздалым. Кроме того, в районе горы лайнер попал в нисходящие потоки воздуха, вызванные ветром и рельефом. Самолету не хватило ни времени и пространства.

Внезапно левая плоскость крыла ударилась о гору Сан-Пьетро и разрушилась, после чего лайнер потерял управление. Через несколько секунд он врезался в соседнюю скалу и разлетелся на части.

Связь с самолетом пропала почти сразу после предупреждений GPWS. Спасатели начали поиски, но диспетчер считал, что лайнер мог упасть в море. Лишь спустя несколько часов обломок крыла нашли на горе, примерно в двух десятках километров от аэропорта. На следующий день спасатели добрались до основного места катастрофы. Выживших не было.

На месте катастрофы

Расследование проводило французское BEA. Комиссия не нашла признаков технической неисправности самолета. Экипаж имел нужную подготовку, а радионавигационное оборудование работало нормально. Но вопросы вызвали организация захода и действия людей в кабине.

Следователи указали, что экипаж недостаточно методично изучил схему захода. Важные элементы, включая безопасные высоты, не получили должного внимания. Присутствие ребенка в кабине стало дополнительным отвлекающим фактором. Радиообмен между экипажем и диспетчером тоже был далек от идеального: использовались нестандартные формулировки, а взаимопонимание оказалось неполным.

Жёлтым - как траекторию видел диспетчер. Голубым - фактическая траектория

При этом отсутствие радиолокатора в Аяччо не позволяло диспетчеру контролировать фактическое положение самолета. Он полагался на сообщения пилотов и не мог увидеть, что лайнер находится в опасной зоне.

Главным выводом расследования стало то, что самолет снизился ниже безопасной высоты в облаках, находясь над горной местностью. Когда GPWS предупредила экипаж об опасности, времени оставалось слишком мало. Попытка набрать высоту была, но она не пилоты не успели компенсировать снижение. А ветер и нисходящие потоки у горы превратили ситуацию в катастрофу.

Катастрофа на Корсике стала первой крупной трагедией самолета семейства MD-80 и одной из самых тяжелых в истории югославской и словенской авиации. При этом ее причина была не в отказе техники, а в цепочке человеческих и организационных факторов.

Фрагменты

1 декабря 1981 года McDonnell Douglas MD-81 югославской авиакомпании Inex-Adria разбился на горе Сан-Пьетро в Корсике.

GPWS — система предупреждения об опасном сближении с землёй, которая подаёт сигнал «Pull up» при опасном снижении.

Схема захода была нарушена: снижение началось слишком рано, и самолёт оказался ниже безопасной высоты в облаках, тогда как диспетчер считал, что лайнер находится выше.

Экипаж недостаточно методично изучил схему захода, не уделил должного внимания безопасным высотам, а радиообмен содержал нестандартные формулировки.

При заходе в горной местности необходимо строго соблюдать заданные высоты и схемы, не полагаться только на визуальный контроль, а диспетчеру — иметь радиолокатор для контроля положения.

Вопросы и ответы

Почему экипаж не заметил опасности?
Экипаж был отвлечён присутствием ребёнка и нестандартным радиообменом, а диспетчер не видел самолёт на радаре.
Какова роль GPWS в катастрофе?
GPWS предупредила об опасности, но времени для манёвра не хватило из-за малой высоты и нисходящих потоков.
Сколько человек погибло?
180 человек — 173 пассажира и 7 членов экипажа.

Комментарии

  1. Помню, как на симуляторе меня отвлекли посторонним разговором - и я чуть не завалил заход. А тут, видимо, решили, что реальные горы подождут, пока ребёнок покажет пальцем в облака

  2. И конечно, именно ребёнок помешал им прочитать схему захода, а?

  3. Интересно, как эта деталь с поисками в море могла задержать спасателей - и ведь процедуры отработанные, а в горах бесполезные 😅

  4. ну не знаю, чё-то все на пилотов валят, а система сама была так себе - ни радара, ни нормальной схемы захода, они просто в ловушку попали 🤷‍♀️

  5. Ну и как, ребёнок попросил снизиться, чтобы облака разглядеть?