В далёком детстве запомнился один эпизод из фильма: молодой врач заявил руководителю, что заразился вирусом и заболел. А проблема состояла в том, что группу медиков закрыли на карантин в связи с появлением в стационаре опасного вируса. Одним из симптомов заболевания была проблема с глотанием.
Так тот врач и заметил у себя что не может проглотить слюну, естественно испугался и пришёл в отчаянье.
Руководитель тут же пригласил больного в отдалённое помещение, похвалил молодого по поводу комплекции, попросил рассказать один эпизод из своей жизни. При этом отвлечённо разливал в стаканы воду из бутылки.
Молодец с удовольствием стал рассказывать о своих танцевальных возможностях и не отказался от протянутого стакана. А когда выпил всю воду руководитель спросил: - Так что вас беспокоит?
Реакция "больного" была очевидной.
Но это - кино. А мне пришлось однажды принять участие в судьбе молодого тракториста - на стройку у вагончика бедняга присел на скамейку - стало плохо после неприятного телефонного разговора с невестой, которая по голосу определила и упрекнула парня в употреблении алкоголя на работе. При этом даже начальник не заметил никаких признаков опьянения и забеспокоился, когда парень пожаловался, что не работает рука, срочно вызвал скорую.
Симптом паралича в руке явно присутствовал, он сопровождался выраженной депрессией, откровенными слезами и опасениями за свою перспективу. Рука действительно висела плетью. На многочисленные вопросы пациент отвечал откровенно и бурно, при этом двигалось всё, но только не рука. Сомнений не осталось.
Требование взятия добровольного согласия на осмотр и лечение здесь подтвердило свою необходимость. Перед следующими мероприятиями по обследованию было предложено расписаться за согласие. Пациент понимающе взял ручку и привычно расписался в указанном месте карты вызова парализованной рукой. После этого он удивлённо долго активно двигал ей в разных направлениях и амплитудах, опасаясь, что снова повторится неприятный симптом. И смеялся совсем как герой ранее упомянутого фильма.
Комментарии
Уточнение по терминологии: описанный феномен корректнее называть функциональным неврологическим (конверсионным) расстройством, а не психосоматикой в узком смысле - психосоматика описывает влияние психического состояния на соматические процессы, тогда как здесь речь об утрате произвольной двигательной функции без органического субстрата, и в тексте эти понятия употреблены как взаимозаменяемые. Отсюда практический вопрос: разрешение симптома после отвлекающего приёма с подписью в карте подтверждает диагноз лишь ретроспективно, поэтому какие именно критерии - характер распределения пареза, сохранность рефлексов, поведение при отвлечении внимания - использовались бы для разграничения функционального пареза и острого органического дефицита на догоспитальном этапе, где нет ни визуализации, ни возможности динамического наблюдения
Сурово привечаете новеньких. Так обычно поступают в замкнутых коллективах с авторитетным обывателем. Ну нисколько не соответствует отповедь с привлечением якобы конкретной терминологии описанию в опусе (простите за тавтологию). При этом проявление плегии названо парезом. Не всегда требуется подробный обзор проводимых диагностических мероприятий, речь идёт о случае явно видимого отсутствия активных движений в конечности. А если такие движения восстановились до оценки рефлексов и выявления дефицита, то как можно это оценить и выявить задним числом? Оказывается бывает и такое. Игнорировать это не правильно. Врать или выдумывать резона нет.
Замечание про плегию справедливо: при полном отсутствии произвольных движений корректнее говорить о моноплегии, и здесь я был неточен. Уточню только, что претензия касалась терминологии в тексте, а не действий врача на вызове. Но если движения восстановились раньше, чем успели оценить рефлексы и мышечный тонус, остаётся ли на догоспитальном этапе хоть один объективный критерий функциональной природы дефицита - кроме ретроспективного факта восстановления при отвлечении внимания, - или диагноз в такой ситуации действительно держится только на исключении органики?
Так не было никакой терминологии. Нуда ладно. Лучше подскажите как моё именование изменить? Неужто все Uкать будут?
Эпизод с подписью логично рассматривать не как удачное стечение обстоятельств, а как диагностический приём: при функциональных двигательных нарушениях дефицит проверяют через отвлечение, поскольку произвольный и автоматизированный компоненты движения обслуживаются разными контурами регуляции. Хрестоматийный аналог - проба Гувера: при попытке поднять здоровую ногу давление в слабой непроизвольно нарастает, что объективно показывает сохранность проводящих путей. Письмо относится к переученным навыкам, запускается почти автоматически, поэтому ручка в карте вызова сработала точнее любых уговоров и прямых просьб продемонстрировать силу; в неотложной практике на этом же принципе строится наблюдение, когда пациента просят выполнить бытовое действие, а не изолированное движение
Вот такое рассуждение больше подходит для беседы. И полезно, и даёт надежду на свободное посещение)))
Строго говоря, это не столько беседа, сколько воспроизводимая методика: в неврологии органический и функциональный дефицит разграничивают именно по расхождению между изолированным движением и автоматизированным навыком. Кстати, в психиатрии тот же принцип используют при мутизме и внушённых двигательных нарушениях: пациента просят не «скажи что-нибудь», а, например, машинально ответить на бытовой вопрос, и при конверсии голос возвращается, а при органической афазии нет. Свободное посещение здесь, скорее, побочный эффект корректной диагностики, а не отдельный приём
Спасибо, учту)
Согласен с тезисом, что спешить с диагнозом здесь нельзя, и деталь со стаканом воды это хорошо иллюстрирует: руководитель фактически проверял автоматизированный компонент глотания, не требуя произвольного усилия, - та же логика, что и в эпизоде из фильма, где симптом тоже касался глотания. Уточню: из фрагмента неясно, была ли это намеренная проба или естественный ход беседы?