Тот самый борт
British Aerospace ATP (Advanced Turbo-Prop) - британский двухмоторный турбовинтовой региональный авиалайнер, разработанный компанией British Aerospace в 1980-х годах на базе более раннего HS 748. Самолёт создавался прежде всего для коротких и среднемагистральных региональных линий и обычно перевозил около 60–70 пассажиров.
Рейс выполнял очень опытный экипаж. 55-летний командир имел за спиной почти 20 тысяч часов налёта, из них более 2600 на British Aerospace ATP. Кроме того, ранее он летал на Boeing 737. Второму пилоту было 46 лет, его общий налёт составлял более 5800 часов, хотя непосредственно за штурвалом ATP он успел провести около 500 часов.
В то утро над Азорскими островами проходил холодный атмосферный фронт. Ожидались сильный дождь, порывистый ветер, турбулентность и грозовые облака. На высотах ветер дул с юго-запада со скоростью до 18–26 м/с. В районе Орты видимость временами снижалась примерно до трёх километров, а нижняя граница облаков находилась всего в нескольких сотнях метров над землёй. Экипаж знал об этих условиях ещё до вылета.
В 09:37 ATP поднялся в воздух и начал набор высоты. Крейсерский полёт проходил примерно на 3600 метрах. Поначалу всё шло нормально. Однако вскоре самолёт начал постепенно уходить вправо от запланированного маршрута. Вероятно, первоначальное отклонение было связано с попыткой обойти плохую погоду, а сильный боковой ветер дополнительно сносил самолёт в ту же сторону.
Проблема заключалась в том, что экипаж не осознавал степень этого отклонения. Когда пилоты доложили диспетчеру прохождение одной из контрольных позиций маршрута, ATP в действительности находился примерно в 26 километрах правее запланированного марштрута.
В кабине тем временем обсуждали дальнейший заход на Орту.
Затем второй пилот произнёс ключевую для всей дальнейшей истории фразу:
Острова Сан-Жоржи, Пику и Фаял
География здесь довольно коварная: в этой части центральной группы Азорских островов Сан-Жоржи вытянут с запада на восток и лежит севернее, южнее от него расположен Пику, а ещё дальше к западу, сразу за Пику, находится остров Фаял с аэропортом Орты - пунктом назначения рейса. Между Сан-Жоржи и Пику проходит широкий морской пролив, который экипаж и собирался пересечь по пути к Орте.
Экипаж был уверен, что самолёт приближается к проливу между двумя островами Сан-Жоржи и Пику. В действительности ATP находился значительно правее предполагаемого положения и летел почти прямо в сторону северного побережья Сан-Жоржи. При плохой видимости эта ошибка оставалась незаметной.
Диспетчер Орты передал свежую погоду: дождь, низкая облачность и видимость около трёх километров. Через некоторое время командир решил начинать снижение. Сначала самолёту разрешили снизиться примерно до 3000 метров. Командир попросил разрешить спуститься ещё ниже, сообщив диспетчеру, что они находятся в проливе между Пику и Сан-Жоржи.
Диспетчер разрешил дальнейшее снижение до 5000 футов - около 1500 метров - при условии, что экипаж сохраняет визуальный контакт с островом Пику. Этот остров выделяется на местности благодаря вулкану высотой 2351 метров.
Пику
Командир подтвердил:
Самолёт продолжил снижение. Пилоты рассчитывали выйти к Орте через пролив, затем пройти над радиомаяком и выполнить заход. Но фактическая траектория вела их совсем в другое место. ATP пересёк северное побережье Сан-Жоржи на высоте около 1800 метров. Экипаж этого не заметил.
В кабине продолжалась обычная подготовка к посадке. Пилоты выполняли контрольную карту и обсуждали дальнейший заход. Ситуация становилась всё хуже.
Самолёт то входил в облака, то ненадолго выходил из них. Шёл непрерывный дождь, ощущалась сильная турбулентность. Тем временем экипаж продолжал снижаться.
На борту имелись два разных источника информации о высоте. Обычный барометрический высотомер показывал высоту самолёта относительно уровня моря. Радиовысотомер измерял реальное расстояние до поверхности непосредственно под самолётом. Над водой эти значения должны были быть близки друг к другу. Но ATP уже летел над гористым Сан-Жоржи. Поэтому по мере приближения к возвышенностям расстояние до земли уменьшалось гораздо быстрее, чем можно было ожидать при полёте над морем.
Второй пилот начал вслух читать показания радиовысотомера:
Командир ответил:
Затем:
Цифры продолжали уменьшаться.
Но пилоты не сопоставили их с барометрической высотой. Они по-прежнему были убеждены, что находятся над водой между островами, поэтому не поняли, что фактически летят над поднимающейся навстречу им землёй. Простая проверка показаний двух высотомеров могла заставить экипаж усомниться в своём местоположении. Однако внимание пилотов было сосредоточено прежде всего на сильном дожде и турбулентности.
Затем ситуация резко ухудшилась. Самолёт попал в мощный нисходящий поток воздуха. За несколько секунд его нос заметно опустился, а скорость снижения достигла примерно 20 метров в секунду. Из-за турбулентности отключился автопилот.
Через несколько секунд ожила система предупреждения об опасном сближении с землёй GPWS:
А затем самый серьёзный сигнал:
Система фактически сообщала экипажу: впереди земля, немедленно набирайте высоту.
Второй пилот несколько раз подряд закричал:
Экипаж начал выводить самолёт из снижения. Мощность двигателей увеличивалась, нос ATP задрался вверх. Но времени уже почти не оставалось. Лишь за несколько секунд до столкновения второй пилот наконец понял, где они находятся:
Командир потребовал максимальную мощность.
Самолёт начал набирать высоту и одновременно поворачивать влево. Однако впереди находился склон Пику-да-Эсперанса - самой высокой точки острова Сан-Жоржи (1073 метра).
Пику-да-Эсперанса
Левая законцовка крыла ударилась о склон. Крыло оторвалось от фюзеляжа. Самолёт продолжил движение, перевернулся и рухнул в овраг. Пожара после катастрофы не возникло, однако сила удара была настолько велика, что происшествие не оставляло шансов. Все 35 человек на борту погибли.
Изучение обломков показало, что British Aerospace ATP до столкновения был исправен. Двигатели работали, системы самолёта функционировали нормально. Следов отказа, который мог бы привести к катастрофе, расследователи не обнаружили.
Это был классический CFIT - Controlled Flight Into Terrain. Исправный и управляемый самолёт столкнулся с землёй потому, что экипаж до последних секунд не понимал своего реального местоположения.
Цепочка ошибок начала формироваться задолго до столкновения. Самолёт ушёл вправо от запланированного маршрута примерно на два десятка километров. Сильный юго-западный ветер увеличил отклонение. При прохождении контрольной точки экипаж мог определить, что находится не там, где рассчитывал, однако он этого не сделал.
Навигационные возможности ATP по современным меркам были весьма ограниченными. На борту не было автономной системы, которая постоянно показывала бы точное положение самолёта. Маршруты в регионе во многом строились вокруг наземных радиомаяков, причём один из маяков Орты в момент полёта не работал.
Обломки на месте крушения
При этом самолёт имел метеорадар, который в определённых режимах мог помочь экипажу лучше ориентироваться относительно островов. Но его возможности использовались не полностью. В том числе экран радара применялся для отображения электронной контрольной карты, из-за чего воспользоваться другими режимами было сложнее.
Главной ошибкой стало то, что пилоты слишком рано начали снижение ниже безопасной высоты, будучи уверенными, что уже находятся над проливом. Даже после появления ещё одной подсказки - быстро уменьшающихся показаний радиовысотомера - эта уверенность не изменилась.
Расследователи назвали среди причин катастрофы нарушение безопасной высоты полёта, неточное определение местоположения, неправильное использование бортового радара в качестве дополнительного навигационного средства и отсутствие сопоставления показаний радиовысотомера и обычных высотомеров.
Плохая погода стала важным сопутствующим фактором. Сильный дождь и низкая облачность практически лишили экипаж возможности ориентироваться визуально, а турбулентность и нисходящие потоки дополнительно осложнили последние секунды полёта.
Выяснилась и ещё одна проблема. В документах SATA не были достаточно чётко прописаны действия экипажа при срабатывании GPWS, а соответствующая подготовка пилотов была неудовлетворительной. После предупреждения система несколько секунд требовала немедленного набора высоты, однако сама попытка ухода вверх началась слишком поздно. Дополнительно самолёт стал поворачивать влево - в сторону возвышенности.
После катастрофы следователи рекомендовали авиакомпании установить на самолёты более современные автономные навигационные системы, пересмотреть правила снижения и использования метеорадара, усилить подготовку по предотвращению столкновения с землёй и отработке сигналов GPWS. Отдельно расследователи рекомендовали отказаться от маршрутов, проходящих между Пику и Сан-Жоржи в подобных условиях.
Расследования авиакатастроф
https://max.ru/rumayday
Комментарии
Рекомендация «отказаться от маршрутов между Пику и Сан-Жоржи в подобных условиях» - а в остальных условиях там, значит, лотерея с видом на океан?
К цифре про ветер стоит добавить масштаб: 18-26 м/с - это примерно 65-95 км/ч, и при путевой скорости порядка 500 км/ч угол сноса выходит около 7-11 градусов, а за двадцать минут - смещение в десятки километров от линии пути; в тумане при нижней кромке в несколько сотен метров такой уход визуально не читается вообще. Смежная аналогия - счислимое место в морской навигации: оно расходится с обсервованным тем быстрее, чем дольше не берёшь обсервацию, и обход погоды «на глаз», без заранее заданного критерия возврата на маршрут, работает ровно так же
«Сопутствующий фактор» - тут формулировка честная, хотя куда удобнее было бы свалить всё на дождь и низкую облачность. Любопытно, в какой момент стало понятно, что туман - только фон, а не причина
У меня на прошлой работе был точно такой же цирк: стоял нормальный радар, а на экране у экипажа висела карта, потому что так привычнее, и я один на разборе сказал вслух, что прибор, которым пользуются не по назначению, хуже отсутствующего. Годами одно и то же, все довольны, пока не припрёт. Так что не туман с маяком виноваты, а привычка, которую никто не проверял - или вы правда верите, что экипаж сам до этого додумался?
Меня аж передёрнуло на месте, где система уже прямым текстом кричит «впереди земля, набирайте высоту», а всё решила одна фраза второго пилота 😳 Как вообще можно было с этим спорить
«Цепочка ошибок» - красивая формула, только у цепи обычно есть одно звено, которое держит все остальные. Тут это вряд ли навигация: двадцать километров в сторону не замечают не потому, что приборы врут, а потому что перепроверять «и так нормально идущий» полёт никому не хочется