«Эль-Фаро»: гибель контейнеровоза в урагане «Хоакин» и выводы NTSB

Тема: Гибель контейнеровоза «Эль-Фаро» в урагане «Хоакин» (2015) · Расследование NTSB, человеческий фактор и культура безопасности

Кратко

29 сентября 2015 года 241-метровый контейнеровоз «Эль-Фаро» вышел из Джексонвилла в Сан-Хуан и 1 октября попал в ураган 4-й категории «Хоакин»; погибли все 33 человека на борту. Капитан Майкл Дэвидсон получал метеоданные с задержкой около шести часов и не изменил курс, хотя помощники предлагали это сделать. Обломки нашли на глубине около 4500 метров, чёрный ящик подняли в августе 2016 года, а NTSB назвал причинами человеческий фактор, слабую культуру безопасности TOTE Maritime и техническое состояние 40-летнего судна.

Главное

  • «Эль-Фаро» — крупнейшая морская катастрофа под флагом США за последние 40 лет: погибли все 33 члена экипажа.
  • Капитан Майкл Дэвидсон получал погодные сводки на несколько часов позже остальных и не изменил курс, хотя офицеры предлагали это минимум дважды.
  • NTSB назвал вероятной причиной недостаточные действия капитана и «неэффективное управление ресурсами мостика».
  • Двигатель заглох из-за крена и потери давления масла, а открытые спасательные шлюпки спустить не удалось.
  • Обломки обнаружили на глубине 15 000 футов (4 572 м), чёрный ящик подняли в августе 2016 года за примерно 3 млн долларов.
  • Мистические версии о Бермудском треугольнике были опровергнуты после появления данных чёрного ящика.
  • 500-страничная расшифровка записей потребовала более 1100 часов — самый длинный транскрипт в истории NTSB.

Страшная история: «33 человека, 15 000 футов глубины и 26 часов записей, которые никто не должен был слышать» Трагедия судна «Эль-Фаро» — это самая масштабная морская катастрофа под флагом США за последние 40 лет. В отличие от загадок вековой давности, здесь у нас есть записи «чёрного ящика», которые позволяют поминутно восстановить последние часы жизни экипажа.

Но именно эта документированность делает историю ещё страшнее: мы предполагаем, что произошло. И предполагаем, что этого можно было избежать.

Что произошло?

Роковая ошибка

Последние часы (1 октября 2015 года)

- Эй, не паникуй, - кричит Дэвидсон.

- Мы тонем, — кричит безымянный член экипажа.

- Ты не тонешь. Давай.

- Ты меня оставишь?

- Я тебя не оставляю, пошли.

- Я не могу. Я не могу. Я пропал.

- Нет, не пропал.

- Просто помоги мне.

- Пошли. Пора идти сюда.

Крик.

Затем запись обрывается - крик, прерванный прекращением записи.

Поиски и находка

Судно стоит на дне вертикально. Самое жуткое открытие - верхние две палубы вместе с капитанским мостиком были полностью оторваны силой океана и лежали отдельно.

Чёрный ящик.

Его удалось поднять только через год, в августе 2016-го, с помощью глубоководного робота. Стоимость операции составила около 3 миллионов долларов. 500-страничная расшифровка записей стала одним из самых тяжёлых документов в истории морских расследований. На её подготовку ушло более 1100 часов - это самый длинный транскрипт, когда-либо созданный NTSB.

Что говорят факты и расследование

Официальные причины катастрофы.

NTSB определил, что вероятной причиной гибели судна и последовавшей гибели людей стали недостаточные действия капитана по избежанию урагана «Хоакин», его неспособность использовать самую свежую погодную информацию и позднее решение собрать экипаж.

Среди способствующих факторов - неэффективное управление ресурсами мостика, недостаточный надзор со стороны компании TOTE Maritime и неадекватная система управления безопасностью. Затопление грузового трюма через незамеченный открытый водонепроницаемый люк и повреждённый трубопровод морской воды; потеря тяги из-за низкого давления масла в главном двигателе, вызванного устойчивым креном; последующее затопление через незакреплённые вентиляционные закрытия грузовых трюмов. NTSB отметил, что на судне не было одобренного плана борьбы за живучесть, который помог бы экипажу осознать серьёзность состояния судна и отреагировать на чрезвычайную ситуацию.  «Эль-Фаро» был оснащён открытыми спасательными шлюпками, которые экипаж не смог спустить на воду. Регуляторы пытались вывести такие шлюпки из эксплуатации с 1980-х годов, поскольку они «не обеспечивали адекватной защиты». Судно использовало старые шлюпки на законных основаниях - благодаря исключению из правил безопасности для старых судов. По словам экспертов, при крене более 15% спуск шлюпок практически невозможен, а в 30-футовых волнах - абсолютно невозможен. NTSB пришёл к выводу, что компания TOTE Maritime страдала от слабой корпоративной культуры безопасности. Расследование выявило «культуру откладывания необходимого ремонта судов» и «токсичную динамику среди экипажа». Судно было включено в список потенциально рискованных vessels Береговой охраны незадолго до катастрофы.

Фальшивка, которая не успела появиться

Итог официальный

НО!

Береговая охрана США до сих пор признаёт эту загадку нераскрытой.

* * *

- Исчезновение Flight 19

- Mary Celeste

-  Carroll A. Deering: «Летучий голландец»

-  Ellen Austin

Фрагменты

NTSB определил вероятной причиной гибели судна и последовавшей гибели людей недостаточные действия капитана по избежанию урагана «Хоакин», его неспособность использовать самую свежую погодную информацию и позднее решение собрать экипаж.

Среди способствующих факторов расследование назвало неэффективное управление ресурсами мостика, недостаточный надзор со стороны компании TOTE Maritime и неадекватную систему управления безопасностью.

Затопление грузового трюма через незамеченный открытый водонепроницаемый люк и повреждённый трубопровод морской воды; потеря тяги из-за низкого давления масла в главном двигателе, вызванного устойчивым креном; затем затопление через незакреплённые вентиляционные закрытия грузовых трюмов.

Открытые спасательные шлюпки, которые регуляторы пытались вывести из эксплуатации с 1980-х годов, применялись на судне на законных основаниях — по исключению из правил безопасности для старых судов. При крене более 15% спуск шлюпок практически невозможен, а в 30-футовых волнах — абсолютно невозможен.

На записи последних минут капитан успокаивает паникующего матроса: «Ты не тонешь. Давай… Я тебя не оставляю, пошли». Запись обрывается криком.

Речевой самописец «Эль-Фаро»: 26 часов записей, 500-страничная расшифровка, более 1100 часов работы — самый длинный транскрипт, когда-либо созданный NTSB; ящик подняли в августе 2016 года глубоководным роботом.

Корабль искали месяц и обнаружили обломки в районе последней известной позиции на глубине 15 000 футов (4 572 метра). Судно стоит на дне вертикально, верхние две палубы с капитанским мостиком оторваны силой океана.

Вопросы и ответы

Что стало причиной гибели «Эль-Фаро»?
NTSB определил вероятной причиной недостаточные действия капитана по избежанию урагана «Хоакин», его неспособность использовать самую свежую погодную информацию и позднее решение собрать экипаж; среди способствующих факторов — неэффективное управление ресурсами мостика, слабый надзор TOTE Maritime и неадекватная система управления безопасностью.
На какой глубине нашли обломки судна?
Обломки обнаружили в районе последней известной позиции на глубине 15 000 футов — около 4 572 метров, глубже, чем лежит «Титаник». Судно стоит на дне вертикально, а верхние две палубы вместе с капитанским мостиком были оторваны и лежали отдельно.
Когда и как подняли чёрный ящик?
Речевой самописец удалось поднять только через год, в августе 2016-го, с помощью глубоководного робота; стоимость операции составила около 3 миллионов долларов.
Связана ли гибель «Эль-Фаро» с Бермудским треугольником?
Нет. Теории о «Бермудском треугольнике», «красной панике» и атаке на судно были опровергнуты, как только стали доступны данные чёрного ящика; официально это сочетание человеческого фактора, технических проблем 40-летнего судна и мощи стихии.
Сколько людей было на борту «Эль-Фаро»?
33 человека: 28 американцев и 5 граждан Польши. Пятеро поляков были контрактными рабочими, которые готовили машинное отделение к предстоящему капитальному ремонту. Все они погибли.

Комментарии

  1. Читаю про 500 страниц расшифровки и 1100 часов работы NTSB и меня прямо передёргивает 😳 У меня на прошлой работе мы полтора месяца разбирали логи одного упавшего сервиса, и я к концу тихо ненавидел каждую строку, а тут люди слушают, как экипаж тонет, чтобы в итоге написать «недостаточные действия капитана» 💔 Раньше думал, что чёрный ящик всё объясняет сразу, теперь уже не уверен, что расшифровка вообще способна передать, что там реально было

  2. Не зря береговая охрана не считает официальную версию окончательной.

  3. Кстати, открытые шлюпки держались на «Эль-Фаро» абсолютно законно - по grandfather-исключению из правил, тянущемуся с 1980-х, и в IT у нас ровно та же история с легаси: все знают, что опасно, но пока формально разрешено - никто не трогает. Зато подъём чёрного ящика за 3 млн как раз доказывает, что иногда копать так глубоко реально стоит того :)

  4. Это "законно" - лазейка для экономии на выживании. Пока не аукнется. Вот и аукнулось.

  5. Аукнулось, да, но интереснее другое: исключение для открытых шлюпок тянули с 1980-х, то есть формально они устарели ещё до того, как половина экипажа успела родиться. В авиации ровно так же годами откладывали доработку топливных баков, пока не рвануло. Разница только в счёте: тут цена откладывания - 33 жизни и 3 млн за подъём чёрного ящика

  6. Интересное кино - я видно за много лет работы на флоте что-то про...любил))) когда и где на столь старом пароходе был установлен "чёрный ящик"?!, который к тому же ещё и записывал базар на палубе тонущего парохода - кто-то из "писак" вообще понимает, что творится вокруг во время урагана?! Сдаётся мне что совершенно не понимает.... И ещё - очень странное описание заглохшего главного двигателя - двигатель даже отдалёно "непохож" на автомобильный - НЕТ У НЕГО ПОДДОНА, ГДЕ ПЛЕЩЕТСЯ МАСЛО!!! и масляный насос при крене прохватил воздух))))))))))))))))))) остальное крушение выглядит правдиво...

  7. Статья делается читаемой, по этому некоторые моменты даются упрощенно или утрировано, в том числе с переводом английских терминов. Раз уж Вы разбираетесь, то вот подробности: - «чёрный ящик»- Sperry VoyageMaster II S-VDR, от Danelec - Двигатель - паровая турбина (турбоход). "sump"- в общем то отстойник в виде бака. "bullmouth" - при крене на левый борт более 18 град захватывает воздух вместо масла.

  8. Так, стоп, не уверена, что «недостаточные действия капитана» тут и правда вероятная причина 🙃 если Дэвидсон получал сводки на пару часов позже остальных, то это не его косяк, а дыра в системе. Убери задержку - и, мб, решения были бы совсем другие?

  9. Не только Вы имеете вопросы к официальной версии - "НО! Береговая охрана США до сих пор признаёт эту загадку нераскрытой. "

  10. Слушай, ну «нераскрытая» и «официально не та причина» - это ж разные вещи 😅 NTSB свою версию всё-таки выдал, просто её оспаривают. А вот то, что задержка сводок была у всей компании, а виноват один капитан - вот это реально странно 🤔